心地いい衣生活

布ナプキンサポートカルテ

以下のページを参考に次回の排卵日を計算してください

       ↓ ↓ ↓

  生理周期と「宇宙(そら)のぉと」

※このカルテは、質問にお答えする際に参考にすること以外には使用しません

シリアルNo
(サポートカードを未購入の方は「カード購入希望」とご記入ください)

年齢
  

お名前(必須)

電話番号(必須)

ご住所(必須)

メール配信開始希望日(次回排卵予定日)(必須)

希望する通信手段

メールの配信を希望するアドレスやID(必須)

使用アイテム(複数回答可)
布ナプキンケミカルナプキン(使い捨てナプキン)月経カップその他

生理の期間

生理の周期


 ※以下の質問に関して、記入しにくいものは空欄でもかまいません^^

出産の経験

PMSの有無

PMSや生理中に服薬する薬(複数回答可)
ビタミン/ ミネラル市販の頭痛薬市販の痛み止め漢方薬低用量ピル抗うつ剤(SSRI)精神安定剤その他

PMSや生理中の症状(複数回答可)
肩~首のこり腰痛腹痛胸のはり肌荒れ頭痛むくみ下痢便秘イライラする落ち込み不安集中力・意欲の低下物忘れ人に会いたくなくなる

 ※PMS(月経前症候群)とは、生理が始まる前の約2週間に起こる、心とカラダのさまざまな
    不調をいいます。生理が始まると自然に消えたり、軽くなるのが特徴です。

初潮のころの思い出

その他生理にまつわる思い、お悩み、なんでも自由にお書きください

ご記入有難うございました

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